SCHADEFORMULIER

In geval van autoschade vult u het Schade Aangifte Formulier zo volledig mogelijk in, voorzien van een handtekening van alle betrokken partijen. Dit formulier dient u naar ons op te sturen. Download formulier.

Om u zo goed mogelijk van dienst te kunnen zijn, verzoeken wij u het formulier zo volledig mogelijk in te vullen. De velden gemerkt met een * dienen te worden ingevuld.

  • Uw gegevens

  • Gegevens schade

  • Sleep bestanden hierheen of
    Toegestane bestandstypen: jpg, pdf, zip.

ADRESGEGEVENS

Postadres:
Postbus 116, 4140 AC Leerdam

BEDRIJFSGEGEVENS

Telefoon 0345 650366
Fax 0345 568678
K.v.K. 52707636
AFM registratienummer 12040290
BTW nummer NL8505.62.284.B01