SCHADEFORMULIER

In geval van autoschade vult u het Schade Aangifte Formulier zo volledig mogelijk in, voorzien van een handtekening van alle betrokken partijen. Dit formulier dient u naar ons op te sturen. Download formulier.

Om u zo goed mogelijk van dienst te kunnen zijn, verzoeken wij u het formulier zo volledig mogelijk in te vullen. De velden gemerkt met een * dienen te worden ingevuld.

  • Uw gegevens

  • Gegevens schade

  • Sleep bestanden hierheen of
    Toegestane bestandstypen: jpg, pdf, zip.

ADRESGEGEVENS

Postadres:
Postbus 116, 4140 AC Leerdam

BEDRIJFSGEGEVENS

Telefoon 0345 650366
E-mail: info@middagadvies.nl
K.v.K. 80280390
AFM registratienummer 12047685
Klachteninstituut Kifid nummer 300.017778
BTW nummer NL002979634B84